En août 2022, un incident tragique et entièrement évitable est survenu dans un entrepôt de Sydney, coûtant la vie à un travailleur. Il a été écrasé sous deux dalles de pierre massives, pesant chacune plus de 300 kilogrammes, après avoir été laissé seul pour les manipuler, sans accompagnateur ni protocole de manipulation approprié.
Ce n’était pas simplement une erreur humaine. C’était un exemple parfait de ce que la science de la sécurité appelle une défaillance selon le modèle du fromage suisse, lorsque plusieurs couches de protection échouent successivement.
Image 1 : Le même système en A qui était impliqué dans l’incident.
Ces dernières années, la science de la sécurité a suscité un intérêt croissant en tant que domaine d’étude multidisciplinaire. Étroitement liée à des secteurs comme l’ingénierie et la cybersécurité, la science de la sécurité examine comment les systèmes peuvent être conçus de façon à prévenir les dommages. Un cadre conceptuel largement reconnu dans ce domaine est le modèle du fromage suisse.
Développé par le psychologue James Reason dans les années 1990, le modèle du fromage suisse illustre comment les accidents dans des systèmes complexes sont rarement causés par une seule défaillance. En effet, ils surviennent plutôt lorsque de multiples petites failles (symbolisées par les trous dans les tranches de fromage suisse) s’alignent à travers différentes couches de défense.
Chaque tranche de fromage symbolise une mesure de sécurité, comme un équipement, une procédure, une formation en sécurité ou une supervision. Bien que chaque couche contribue à réduire les risques, aucune d’entre elles n’est parfaite. Avec le temps, des trous peuvent apparaître en raison de l’usure, de la complaisance, d’une mauvaise communication ou d’un manque d’investissement. Lorsque ces failles s’alignent, un danger peut traverser chaque couche, entraînant des blessures graves, des dommages matériels, ou pire encore.
L’entreposage est particulièrement vulnérable à ce type de risque en couches, en raison de la convergence entre les personnes, les machines et l’infrastructure dans ces milieux à rythme rapide. Comprendre comment ces trous s’alignent et concevoir des systèmes qui empêchent cet alignement est une responsabilité fondamentale pour les responsables d’entrepôts.
Dans les entrepôts, les systèmes de palettiers représentent l’un des niveaux de défense les plus critiques et souvent l’un des plus négligés. Les dommages, le mauvais alignement ou la surcharge peuvent introduire silencieusement d’importants trous de sécurité.
Chez Damotech, nous croyons que la sécurité en entrepôt commence par des systèmes solides et un grand leadership. Bien que notre expertise repose sur la sécurité structurelle, nous comprenons qu’une bonne supervision des travailleurs est tout aussi essentielle à la sécurité et l’efficacité des opérations.
C’est l’objectif de cet article, soit examiner des pratiques de leadership qui soutiennent la sécurité et la performance en entrepôt. Il ne s’agit pas de théories abstraites, mais de stratégies concrètes qui aident les gestionnaires à réduire les incidents, à améliorer le moral et à assurer la fluidité des opérations.
L’incident
Un entrepreneur a subi de graves blessures lorsqu’une botte de fer de 1,2 tonne est tombée d’un chariot élévateur conduit par le gestionnaire des opérations de l’entreprise (qui n’avait pas de permis pour l’utiliser).
Défaillances du système
Leçon à retenir
Cet incident reflète parfaitement le modèle du fromage suisse : chaque défaillance (opérateur non qualifié, absence de procédures, mauvaise supervision) représentait un trou. Lorsque ces trous se sont alignés, cela a directement entraîné une blessure grave et des conséquences sur le plan juridique.
L’incident
Un employé expérimenté a été mortellement écrasé par deux grandes dalles de pierre alors qu’il se préparait pour une inspection client. Il travaillait seul au moment de l’accident.
Défaillances du système
Leçon à retenir
Il ne s’agissait pas d’une défaillance unique, mais d’une accumulation de faiblesses. Ces trous se sont alignés et ont entraîné un décès. L’entreprise a été condamnée à une amende de 450 000 $ et a apporté des améliorations en matière de sécurité, mais la perte d’une vie humaine demeure une conséquence désastreuse de cette défaillance du système.
L’incident
Un conducteur de chariot élévateur est entré en collision avec un système d’entreposage en naviguant dans une allée d’entrepôt. L’impact a provoqué l’effondrement d’une rangée entière de palettiers, l’enfouissant sous des milliers de tonnes de fromage. Les équipes de secours ont passé près de neuf heures à le sauver.
Défaillances du système
Leçon à retenir
Ironie du sort, cette défaillance du modèle de fromage suisse a littéralement impliqué du fromage. Pourtant, la métaphore tient toujours : plusieurs faiblesses du système (de la supervision à l’infrastructure) se sont alignées pour créer un scénario presque fatal. Cette histoire illustre clairement la nécessité de renforcer les systèmes de palettiers et d’installer des barrières résistantes aux chocs, soit des solutions que Damotech met en œuvre régulièrement pour prévenir de telles situations catastrophiques.
4. Qinghe Special Steel Corporation, Chine(2007)
L’incident
Dans l’un des accidents industriels les plus mortels au cours des dernières années, une chaudière transportant de l’acier en fusion s’est détachée d’une grue aérienne, tuant 32 travailleurs au sol de l’usine.
Défaillances du système
Leçon à retenir
Bien qu’il s’agisse d’une usine sidérurgique, et non d’un entrepôt, les parallèles sont effrayamment évidents. Des défaillances latentes liées à la mécanique, aux procédures et à la gestion se sont alignées, et le résultat a été catastrophique.
Ces cas ne sont pas isolés. Ils sont le résultat d’une culture de sécurité fragmentée dans laquelle les systèmes ne communiquent pas entre eux, le leadership néglige les risques de première ligne et où les solutions temporaires remplacent les solutions permanentes.
Dans chaque situation, plusieurs occasions se sont offertes pour intercepter l’incident, comme l’utilisation d’un meilleur système d’inspection, le partage de données de façon plus intelligente, le suivi réel des tâches d’entretien ou même l’installation de solutions de protection. Mais sans l’intégration véritable d’un système, les trous sont restés et se sont finalement alignés.
Ainsi, le défi devient : Comment établir un système de sécurité dans lequel ces trous se réduisent activement, sont surveillés et sont gérés?
Le programme DAMO CARE de Damotech incarne une approche structurée et reproductible de la sécurité en couches. Cette approche vous aide à réduire les écarts de sécurité, à les suivre et à agir avant que les problèmes ne s’aggravent. Avec DAMO CARE, vous bénéficiez d’un soutien continu des meilleurs experts et ingénieurs du secteur. Ils vous aident à créer un plan de sécurité personnalisé, à rester conforme aux normes et à protéger vos employés et votre infrastructure.
Le service d’abonnement tout-en-un DAMO CARE pour la sécurité des palettiers repose sur un système qui donne vie au modèle du fromage suisse à travers la Flywheel de sécurité.
Ce système en quatre couches réduit activement les risques en identifiant, comprenant, corrigeant et prévenant les faiblesses dans un entrepôt :
Des inspections régulières et approfondies réalisées par les ingénieurs de Damotech sont conçues pour découvrir à la fois les problèmes visibles et latents dans les systèmes de palettiers. Ces inspections agissent comme la première ligne de défense, identifiant les dommages structurels, le non-respect des normes et l’usure avant que ce problème ne devienne dangereux. Chaque inspection réduit efficacement les trous dans la première tranche de fromage.
Les données provenant des inspections sont directement intégrées à la plateforme infonuagique de Damotech. Cette couche numérique crée de la transparence au sein des équipes, informe les décideurs et permet aux entreprises de suivre les actions correctives au fil du temps. L’analyse des données aide à garantir qu’aucun trou ne passe inaperçu et qu’aucune tâche ne soit oubliée.
Après l’analyse, il faut agir. Les solutions de réparation de Damotech, comme DAMO PRO, restaurent les palettiers à leur capacité de charge originale, éliminant ainsi les vulnérabilités existantes. Ces réparations ne sont pas des solutions temporaires; ce sont des corrections structurelles à long terme qui ferment définitivement les trous.
Même lorsque tout le reste échoue, les équipements de protection et la formation des employés peuvent empêcher qu’une petite erreur ne cause un grave incident. DAMO GUARD et d’autres solutions de protection protègent les palettiers contre les impacts des chariots élévateurs. De plus, les services de formation de Damotech renforcent les meilleures pratiques et créent une culture de vigilance.
Chacune de ces couches est robuste en soi, mais c’est leur intégration, comme une roue en mouvement, qui construit une véritable résilience. Avec le temps, le système devient plus judicieux, plus rapide et plus complet.
Le modèle du fromage suisse explique pourquoi même les programmes de sécurité bien intentionnés échouent : ils reposent sur des couches individuelles au lieu de moyens de défense superposés. Toutefois, ce modèle montre également la voie à suivre, soit vers la théorie des systèmes, la visibilité des données et un leadership proactif.
En concrétisant le modèle grâce à la Flywheel de sécurité, les responsables d’entrepôt peuvent faire bien plus que réagir aux accidents, ils peuvent les éliminer.
Lorsque les trous s’alignent survient une tragédie. Mais lorsque les couches de sécurité s’alignent, vous gérez un entrepôt qui est conforme, axé sur la culture, robuste et prêt à croître.
Voulez-vous empêcher les trous de s’aligner dans vos opérations? Grâce à plus de 25 ans d’expérience en inspection, réparation et protection des palettiers, Damotech vous aide à réduire les risques. Parlez à un expert de Damotech dès aujourd’hui.
Références en anglais :